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華法林在非瓣膜性房顫合并非終末期慢性腎臟病患者的醫學安全性及有效性分析

  • 發布日期:2018-07-31
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本文是一篇碩士醫學論文,醫學論文是科技論文的一個分支學科,是報道自然科學研究和技術開發創新性工作成果的論說文章,是闡述原始研究結果并公開發表的書面報告。(以上內容來自百度百科)今天為大家推薦一篇碩士醫學論文,供大家參考。
 
1 前言
 
我國房顫發病率約 0.77%,且隨年齡增長顯著升高,在年齡超過 80 歲群體發病率高達 10%[1],是最常見的心律失常之一,也是卒中、一過性缺血發作和心衰的危險因素,且風險隨年齡增高而逐漸上升[2,3,4]。隨著社會老齡化的發展,從2006 年至 2013 年年齡超過 65 歲的人口增加了 22.4%[5],引起房顫卒中風險增加的并發癥如高血壓、糖尿病等也隨老齡化而增多[6,7]。心房顫動已成為世界性健康問題。心房顫動主要增加栓塞并發癥特別是腦栓塞而致死、致殘等,因此抗凝成為非瓣膜性心房顫動的主要治療方法,其中華法林抗凝治療已經被證實有延長非瓣膜性心房顫動患者的生命、改善生活質量和減少致殘的作用。慢性腎臟病在世界發病率波動于8%-16%之間,在全球致死性病因排名從1990年的第 27 位升至 2013 年的第 11 位[8]。在發達國家,慢性腎臟病患者的心血管事件合并癥的發生率已高達 13%[9];慢性腎功能不全是發生房顫的獨立危險因素[10],其發生可能與慢性腎功能不全引起高血壓、左室重構、炎癥反應、機體高凝狀態以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活等相關[11]。美國腎臟病協會根據腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)將慢性腎臟病分為 5 期[12]:1期,eGFR >90ml/min/1.73m2;2 期,eGFR 60-89ml/min/1.73m2;3 期,eGFR30-59ml/min/1.73m2; 4 期 , eGFR 15-29ml/min/1.73m2; 5 期 , eGFR<15ml/min/1.73m2(或已經透析者);相較普通人群,慢性腎臟病患者群體發生非瓣膜性房顫的概率超過其 3 倍,房顫繼發卒中及出血的風險隨腎功能惡化而增加[13],可引起心血管病及體循環栓塞等致死、致殘的嚴重并發癥,再加上慢性腎功能不全本身就與卒中、出血風險及死亡風險增高相關,因此非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病的防治成為當今臨床醫學的熱點,對于該類患者的抗凝治療意見尚未統一[14]。
一項歐洲學者展開的 14 年隨訪研究發現高卒中風險的房顫患者中,有 60.5%使用抗凝劑,24.1%使用阿司匹林單聯抗血小板治療,15.4%患者未采取任何抗栓治療,說明口服抗凝藥在高危房顫患者的應用并不充分[15]。在非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病患者,有研究證明調整劑量華法林比單獨應用阿司匹林可以顯著降低缺血性卒中及體循環栓塞的風險[16]。由于華法林同時可增加出血風險,因此部分患者僅接受抗血小板治療甚至未接受任何抗凝治療[17,18];此外,維生素 K 類拮抗劑的治療窗窄,以及華法林受食物、藥物的影響較大,易導致抗凝不達標或過度,主要表現為血漿凝血酶原時間、國際標準化比值(International normalizedratio,INR)不穩定[19]。非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病患者群體的卒中及出血風險增加意味著其較普通人群需要更精確的抗凝方案,但華法林在該患者群體的應用率相去甚遠,從德國人群中的 2%到加拿大人群中的 37%[20];大量學者認為相較未使用華法林,調整劑量華法林可以預防缺血性腦卒中/體循環栓塞風險并降低全因死亡率,但對華法林是否增加非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病患者的出血風險意見不一;Bonde[21]認為華法林可降低出血風險;Olesen[22]的隊列研究結果顯示華法林顯著增加了 36%的大出血風險,聯合應用阿司匹林和華法林則顯著增加了 63%的出血風險;還有部分學者認為華法林既不增加,亦不降低出血風險。因此本篇將對華法林在非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病患者的安全性及有效性展開薈萃分析。
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2 方法
 
2.1 檢索策略
利用計算機檢索 Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane library,以“atrialfibrillation”、“chronic renal insufficiency”、“warfarin”或“antithrombotic therapy”、“major bleeding”、“ischemic stroke”或“all-cause death”為檢索詞。同時也通過手工檢索引證文獻。檢索時間起于建庫止于 2017 年 2 月 1 日。
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2.2 納入標準
(1)前瞻性/回顧性隊列研究、病例對照研究或隨機對照研究;(2)研究對象為非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病患者;(3)處理因素包括華法林;(4)文獻所報道的數據完整,結果中均有明確的統計學指標;(5)隨訪時間不低于 1 年;(6)樣本量超過 60 名;(7)對于樣本人群有重復或文獻數量大于 1 篇的,選擇最新發表的文獻為入選文獻。
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方法............. 7
結果............ 11
討論............ 18
結論............ 21
 
4 討論
 
慢性腎臟病已被證明是心房顫動發生的獨立危險因素,心房顫動和慢性腎臟病都可增加缺血性卒中及體循環栓塞不良事件。在慢性腎臟病患者,腎小球濾過率的下降及凝血/抗凝機制的失衡,使之同時有較高的出血風險和較高的致死、致殘率,使得非瓣膜性心房顫動合并慢性腎臟病的抗凝治療一直存在爭議。大量研究表明,華法林抗凝治療在非瓣膜性房顫合并慢性腎臟病患者具有減少缺血性卒中及體循環栓塞的作用;但對于華法林抗凝治療是否增加該類患者大出血不良事件仍存有爭議。此前亦有其他學者[28]對華法林抗凝治療在該患者群體的安全性以及有效性展開 Meta 分析,但收集數據時并未區別非終末期慢性腎臟病及終末期慢性腎病;相關文獻[18]發現在發病機制更為復雜的終末期腎病透析患者,華法林僅降低全因死亡率,并無預防卒中的作用;因此本篇薈萃分析,將終末期腎臟病及非終末期腎臟病分開,僅探討華法林在非瓣膜性心房顫動合并非終末期慢性腎臟病患者中的安全性及有效性。
 
4.1 華法林抗凝治療在 NVAF 合并非終末期 CKD 患者的有效性
本篇 Meta 分析通過對非瓣膜性房顫合并非終末期慢性腎臟病患者華法林組和非華法林組的缺血性腦卒中/體循環栓塞發生率對比發現,華法林可有效降低缺血性腦卒中/體循環栓塞的發生率(OR=0.57;95%CI 0.41-0.79,P=0.0008<0.05)。所納入的研究異質性較大,分析原因,可能與慢性腎臟病的不同分期及發生卒中的風險不同相關,故而對所納入研究展開亞組分析。根據各研究分期不同,本篇 Meta 依據美國腎臟病協會的分期將納入研究數據分為 CKD1 期+CKD2 期、CKD3 期、CKD4 期 3 組分別進行統計學分析。結果顯示華法林抗凝治療僅降低 NVAF 合并 CKD3 期患者缺血性卒中/體循環栓塞的發生,差異有統計學意義(OR=0.45;95%CI 0.26-0.76,P=0.003<0.05);但在預防 NVAF 合并 CKD1 期+CKD2 期和 CKD4 期患者缺血性卒中/體循環栓塞不良事件的發生上沒有統計學差異。
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結論
 
本篇 Meta 分析對華法林對非瓣膜性心房顫動合并慢性腎臟病患者的安全性及有效性對比的 6 篇研究(2 篇前瞻性隊列研究,3 篇回顧性隊列研究,1 篇隨機對照研究)進行了整合分析,得出結論:非瓣膜性房顫合并非終末期慢性腎臟病患者應用調整劑量的華法林抗凝治療是安全和有效的。由于納入的文獻數有限,本篇 Meta 分析需納入更多大規模、多中心的隨機對照試驗以增加可靠性。
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參考文獻(略)
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